Recetando placebos - Colombia

Barómetro Internacional

Amylkar D. Acosta M

Hemos sostenido que lo social no ha sido propiamente el fuerte de este gobierno, el cual se hace lenguas sermoneando a diario sobre la “cohesión social” como uno de los pilares de su gestión junto con la “seguridad democrática” y la “confianza inversionista” como él las entiende. La prueba más fehaciente de su desdén por lo social es que en las postrimerías de los ocho años de sus dos períodos consecutivos le explota en sus manos la crisis de la salud, la cual se venía incubando desde tiempo atrás sin que moviera un solo dedo para conjurarla. Esta es una de las razones que aducen quienes cuestionan la pertinencia y la constitucionalidad del Decreto 4075 expedido el 23 de diciembre mediante el cual “se declara el Estado de Emergencia Social”. Este sólo se justifica por hechos sobrevinientes, intempestivos, pues, como lo afirma Mauricio Rojas en su demanda contra el mismo, “los desajustes en el sistema de salud pública, derivados de la Ley 100 de 1993, se venían presentando hace más de 15 años y pese a los diagnósticos de los organismos de control, entes territoriales, del mismo gobierno nacional, no se tomaron las medidas necesarias para su solución” . Esos polvos tenían que traer estos polvos!

Lo que mal empieza mal termina

Lo que mal empieza mal termina, la fusión en uno sólo de los ministerios de salud y del trabajo se dio en detrimento de la atención de uno y otro frente. Los problemas que no se solucionan a tiempo se agudizan, se agravan, tornándose en crónicos y este es el caso de la salud. El gobierno nacional y el Ministerio de Protección social en particular han reaccionado tardíamente ante el virtual colapso de la prestación del servicio de salud. Según el anuncio del Presidente de la República Álvaro Uribe Vélez en la 54ª Cumbre de gobernadores, se trataba de “incorporar los recursos económicos que se requieran para el salvamento financiero de la salud a través de las entidades territoriales . Pero, los 16 decretos expedidos al amparo de la Emergencia Social fueron mucho más allá de la provisión de los recursos para sortear la crisis financiera planteada y el alcance de los mismos toca aspectos muy sensibles de la prestación del servicio de salud. Además de arbitrar nuevos recursos y de buscar agilizar el flujo de los mismos, el gobierno ha introducido cambios sustanciales en la legislación vigente en materia de salud por la puerta falsa de la Emergencia Social.

Un análisis objetivo de los decretos expedidos hasta la fecha nos muestra que, además de insuficientes, el carácter temporal de muchos de los nuevos recursos impide que estos le den sostenibilidad financiera y estabilidad fiscal al sistema de salud. Como es apenas lógico “al no ser estas fuentes permanentes, los problemas de recursos se volverán a presentar en el corto plazo” . El gobierno ha querido salir del paso restringiendo los beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y la batería de decretos expedidos apunta a ello. No de otra manera puede interpretarse su redefinición al considerarlo simple y llanamente como un listado que se limita a priorizar “la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y las atenciones de baja complejidad, la medicina y odontología general” , es decir al primer nivel de atención. Sólo “cuando se cuente con la evidencia científica y el costo-efectividad que así lo aconseje” podrá el paciente acceder al manejo especializado, es decir de mediana y alta complejidad”. Este que en el pasado era conocido como no POS, ahora lo catalogan como “prestaciones excepcionales de salud” (PES) y solamente puede ser autorizado por un Comité técnico científico ad hoc creado para el efecto, el cual tendrá la última palabra. Su integración tendrá que esperar la reglamentación de los decretos de emergencia, los cuales pese a este carácter el gobierno se tomará seis meses en hacerlo.

Nivelación por lo bajo

A juicio del Ministro de Hacienda, Oscar Iván Zuluaga, “estaba amenazada la sostenibilidad fiscal y la estabilidad del sistema” y por ello, ante el requerimiento de la Corte Constitucional a través de su Sentencia T – 760 de garantizar la cobertura universal y la igualación de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado, el gobierno optó por la línea del menor esfuerzo: la nivelación por lo bajo. Ello es muy propio del estilo de la administración Uribe, la de hacerle el esguince al cumplimiento de la Ley o de las providencias, así sean de los más altos tribunales. No hay duda que “fue recortado el plan de beneficios del sistema de aseguramiento, eliminando las cosas para las cuales se creó el sistema; dejan totalmente desprotegidas a las personas más enfermas y más pobres” . Y el criterio con el que se promueve esta nivelación por lo bajo es el de “priorizar” la atención de primer nivel, la de baja complejidad, so pretexto de que de este modo se lograría ampliar la cobertura en la prestación del servicio. El gobierno ha anunciado la puesta en marcha de un plan piloto en Barranquilla “con la implementación del plan de beneficios en salud contemplados en los decretos de emergencia social” . Se trata supuestamente de unificar los servicios prestados a las personas del Sisbén 1, 2 y 3 y a las que pagan su aporte mensual a través de una cotización en salud. Pero, ello no pasa de ser un sofisma; los del régimen contributivo van a ver reducidos ostensiblemente los beneficios que tenían, pues ellos al igual que los del régimen subsidiado tendrán que someterse al viacrucis del trámite del Comité y asumir el copago siempre que se trate de casos de mediana y alta complejidad, todos quedan cortados por la misma tijera. Con sobrada razón afirma Portafolio que no tiene sentido en un sistema de aseguramiento que en un momento dado “aquellas personas que tengan una enfermedad rara y costosa no se les vaya a prestar el servicio, porque es preferible atender a aquellos usuarios que tienen enfermedades más corrientes y baratas” . Este es un falso dilema, el cual se pretende resolver a la manera que Carlos Magno cortó con su invicta espada el nudo gordiano en sus épicas andanzas; a él se le atribuye haber dicho que daba lo mismo cortarlo que desatarlo.

Rodolfo Arango nos recuerda que “la Constitución y los tratados internacionales no admiten razones utilitarias según las cuales la salud de muchos potenciales enfermos vale más que la salud de una persona gravemente enferma, pero costosa para el sistema. Esta solución es de bulto regresiva… Las normas internacionales, vinculantes para el país, prohíben el retroceso en la prestación de derechos sociales, económicos y culturales, entre ellos la salud, respecto del nivel ya alcanzado” . Y no olvidemos que la Corte Constitucional ha sido reiterativa en que “el derecho a la salud es fundamental” , de tal modo que no se puede menoscabar su prestación sin desmedro del Estado Social de Derecho, el mismo que este gobierno pretende suplantar con el esperpéntico Estado “de opinión”.

El trancón de la salud

Es de preveer el gran trancón que se va a armar en dicho ente burocrático ante el alud de solicitudes que debe tramitar; el paciente se debate entre la vida y la muerte mientras el Comité de marras delibera. De ahora en adelante, la remisión a una consulta especializada conlleva que el paciente debe asumir total o parcialmente el costo del procedimiento, tratamiento y la medicación. Sólo quien pueda demostrar su insolvencia individual y familiar podrá ver cubierto dicho costo por un nuevo fondo que se creó con tal fin denominado Fondo de Prestaciones Excepcionales (Fonpres) adscrito al Ministerio de Protección. Casi se reduce a los pobres de solemnidad como su población objetivo; de lo contrario, quien lo requiera debe cubrirlo con cargo a su propio peculio, ya sean sus ahorros, sus cesantías o aportes voluntarios a pensión o en última instancia se le ofrecerían facilidades para obtener un crédito a través de cooperativas e incluso de las cajas de compensación familiar. Este procedimiento, además de tortuoso y torticero, desvirtúa la finalidad misma de las cesantías y los aportes a pensiones que es la de servir de respaldo cuando se pierde el empleo. Es de anotar que el Fonpres contará con recursos limitados y al agotarse los mismos deja de operar y apelación a los infiernos.

Es bien sabido que la falta de acceso a la salud es la que ha dado lugar a la proliferación de acciones de tutela como único medio de hacer valer el derecho a la salud, las cuales se han venido incrementando exponencialmente, a tal punto que según la Defensoría del Pueblo un tercio de las tutelas presentadas ante jueces y magistrados son atinentes a reclamos en materia de salud. Por esta vía se ha creado una especie de POS plus . Pues bien, ahora se trata por parte del gobierno de blindar el nuevo POS, que, como ya dijimos, es mucho más reducido en su alcance y de paso se bloquear la posibilidad de que el afectado pueda apelar al recurso de la tutela. Para ello se establecerán unas guías o protocolos de los cuales no se podrá apartar el médico u odontólogo tratante, a riesgo de incurrir en multas hasta de 50 salarios mínimos, por considerar que le está ocasionando daños al “sistema general de seguridad social” . Esta medida, además de intimidatoria, es violatoria del juramento hipocrático de los galenos, pues para ellos primero debe estar la salud del paciente que el “costo-efectividad” que se le impone como camisa de fuerza. Aquí y ahora la medicina ha dejado de ser una profesión liberal por cuenta de este despropósito, para ceñirse a las pautas que le fije el tal Comité y en adelante sólo podrá recetar lo que contemple el Vademécum oficial. Así se explica que los gremios que los representan rehusaran la invitación a Palacio que le formulara el Presidente Uribe con el fin de discutir la reglamentación del paquete de medidas ya tomadas. Bien dijo la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (que representa a 48 sociedades con cerca de 30.000 especialistas), que "las medidas contenidas en los decretos, que atentan contra el pleno ejercicio del derecho fundamental a la salud de los colombianos y que vulneran la autonomía del ejercicio de los profesionales de la salud". El daño ya estaba hecho y es claro que, como lo sostiene Kelsen, los decretos reglamentarios no se pueden apartar de la letra y del espíritu de los decretos con fuerza de Ley expedidos al amparo del régimen de excepción.

Una reforma regresiva

Roberto Esguerra, Presidente de la Junta de la Asociación de Hospitales y Clínicas, aterrado por lo funesto de decretos expedidos con base en la Emergencia, no titubeó al afirmar que con ellos “condenan a la muerte a víctimas de enfermedades graves que no tienen recursos…son una monstruosidad y es urgente su revocatoria” . Y no lo dice a humo de paja, es que sus declaraciones pasan de la crítica a la denuncia cuando señala el caso concreto de dos pacientes en Medellín “que tienen trasplantes y que requieren una droga para no perderlos y para continuar vivos, la EPS se la negó con base en los decretos” . Cómo serán de nocivos para la salud que Juan Carlos Giraldo, director ejecutivo de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, aseguró que se trata de una reforma improvisada del sistema de salud, que afecta negativamente el derecho a la salud de los colombianos” y remató diciendo ingenuamente que "Es tan regresiva, que no parece una reforma hecha por Álvaro Uribe" . Y es que la carrera de obstáculos deben salvar los pacientes para tener acceso a los servicios de salud, especialmente a los servicios especializados y el traslados de sus costos al usuario son una fórmula sutil de recortar los beneficios del aseguramiento en salud.

Sólo paliativos

Lo cierto es que el gobierno no ha querido entender que estas medidas no van sacar al sector salud del atolladero, pues el problema es estructural y en la base del mismo está el desfase entre el número creciente de afiliados al régimen subsidiado y la reducida masa de aportantes al régimen contributivo. El modelo que sirvió de base a la Ley 100 de 1993 partía de la premisa de que el equilibrio se alcanzaría en la medida que se consiguiera tener un 30% en el régimen subsidiado y un 70% en el contributivo. Pero, cuál es la realidad? Pues, que mientras el régimen subsidiado tiene una cobertura del 50.8% el contributivo a duras penas llega al 38.8% y ello es producto del desempleo que llegó al 12% en el 2009 y a la informalidad que llegó al 57.7%. A ello ha contribuido y de qué manera la flexibilización laboral a través de las leyes 50 de 1990 y 789 de 2002, la cual se concibió con el fementido propósito de generar más empleo. En diciembre del año pasado, según cifras del DANE, el número de desempleados se elevó a los 2´434.000, 335.000 más que en el mismo mes de 2008, eso es una barbaridad! Y para rematar la política asistencialista y demagógica del gobierno ha llevado a que más de 24 millones de colombianos estén en el SISBEN, cuyo carnet se reparte como si fuera una piñata en los consejos comunales sabatinos y ello ha tenido un efecto perverso, porque muchos que se benefician de él y del programa familias en acción pudiendo trabajar y cotizar en salud no lo hacen para no renunciar a dicho beneficio. Mientras tanto sólo 8 millones cotizan y que cobijan a 17 millones de beneficiarios entre familiares y dependientes del afiliado al régimen contributivo. Y de contera, todas las proyecciones se hicieron con base en un crecimiento del PIB del 5%, meta esta que está cada vez más alejada de la realidad, sobre todo después de la recesión del año anterior, el cual pasó raspando la economía . Y, como si lo anterior fuera poco, el modelo económico pro-rico vigente tiene como su contrapartida el crecimiento sin empleo, dado su sesgo a favor del capital y en detrimento del trabajo . Así las cosas, las medidas que está tomando el gobierno es sólo una manera de comprar tiempo y traspasarle la crisis al gobierno que viene, que puede ser el mismo que padecemos. Por ello sostenemos que tan malo es reelegir a Uribe como reelegir sus políticas, sobre todo en el ámbito social.

El caballo volador

Es bien sabido que el Fosyga se nutre de dos fuentes, una de ellas es el remanente de recursos correspondientes al régimen contributivo, la cual es complementada con los asignados a través del presupuesto nacional. En la medida que los afiliados al régimen subsidiado crece más que proporcionalmente a los afiliados al régimen contributivo se produce un descalce, el cual a su vez se traduce en un bache cada vez mayor. A ello se viene a sumar el hecho de que la falta de actualización del POS dio pié para que muchos eventos, procedimientos y medicamentos comunes y corrientes estén por fuera del mismo, los cuales tienen que ser cubiertos por el Fosyga. A través de la Ley 715 del 2001, reglamentaria del Acto legislativo 01 del mismo año, el mismo que le recortó las transferencias a las entidades territoriales, se dispuso trasladar a los departamentos la responsabilidad del pago de los servicios no POS que reclaman los afiliados, generalmente a través de tutelas. Los recursos transferidos por la Nación a los departamentos resultaron insuficientes para ellos cubrir sus obligaciones con las EPS y este fue el detonante de la crisis, pero sólo el iceberg de la crisis estructural que sacude el sistema de salud.

Es archiconocido el relato popular del plebeyo condenado a la pena capital que comparece ante el Rey y este le da la oportunidad de expresar su última voluntad, ante lo cual él le pide un año para enseñarle a volar a su más preciado caballo. El Rey accede a su petición y es devuelto a su celda desde donde entrenaría el caballo hasta ponerlo a volar. El compañero de prisión le pregunta por qué le hizo al Rey semejante propuesta y le hace ver que se ha metido en camisa de once varas. “Eso es imposible, al darse cuenta que te has burlado de él te dará la peor de las muertes”, le dice. El plebeyo, con una sonrisa sarcástica, le replicó: tú no sabes qué puede pasar en un año. Pude ser que escape o que el Rey se enferme y muera, a lo mejor cambien las leyes y me conmuten la pena o, por qué no, en una de esas hasta le enseño a volar al caballo del Rey. A ello está jugando el gobierno, ya con el sol a sus espaldas, cuando el tiempo se le agota para enfrentar la crisis estructural del sistema de salud y estamos en víspera de un proceso electoral.

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